Los profesionales del Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca, dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), han actualizado conocimientos sobre la estrategia regional para la atención al paciente crónico complejo que está desarrollando el Gobierno de Castilla-La Mancha en el marco del Plan de Salud Horizonte 2025, la cual tiene como objetivos garantizar una visión global y un abordaje integral y longitudinal del paciente con enfermedad crónica.

En sesión clínica los profesionales de este servicio han conocido las medidas que están adoptándose para el desarrollo de esta estrategia como son mejorar la capacidad resolutiva de Atención Primaria, remodelar el desarrollo de la atención domiciliaria para mejorar el mantenimiento de las personas en su entorno e impulsar la labor de enfermería en la atención de los pacientes en riesgo.

El gerente del Área Integrada de Cuenca, José Antonio Ballesteros, ha indicado que, entre esas medidas se encuentra la creación y desarrollo de las Unidades de Continuidad Asistencial de Pacientes Crónicos Complejos, denominadas UCAPI, que en el área sanitaria de Cuenca lleva trabajando desde el año 2017 "ofreciendo desde entonces una atención personalizada a las personas con múltiples afecciones y alto grado de complejidad clínica", ha indicado.

Medicina Interna se pone al día en paciente crónico complejo

Por su parte, la directora de Continuidad Asistencial y Cuidados de la Gerencia, Begoña Fernández Valverde, ha explicado durante la Sesión Clínica que el objetivo es ofrecer una atención de calidad gracias a la coordinación entre los profesionales de Atención Primaria y el equipo multidisciplinar la UCAPI para que puedan intervenir de manera temprana y eficiente, favoreciendo la permanencia de los pacientes en su entorno.

"Queremos ofrecer una atención centrada en la persona y su familia, evitando intervenciones que no aportan valor en términos de mejora en los resultados de salud" y en este sentido ha añadido que para ello es necesario integrar la actividad de los distintos niveles, luchar contra la fragmentación, la duplicidad y la variabilidad de la práctica clínica, y capacitar a la persona y a su entorno para alcanzar una cuotas optimas de autocuidado.

A este respecto, Fernández Valverde ha mencionado que los objetivos asistenciales de las UCAPI pasan por integrar los niveles Primario y Hospitalario en una gestión individualizada de cada caso concreto y que para ello es necesario continuar dotando a los profesionales de Atención Primaria de un circuito de acceso a pruebas diagnósticas y tratamientos hospitalarios para mejorar su resolutividad en estos casos.

"Tenemos que lograr mantener a los pacientes frágiles en su entorno la mayor parte del tiempo con asistencia domiciliaria por parte de los equipos de atención primaria y el apoyo de los servicios sociales, minimizando la necesidad de acudir al circuito tradicional Urgencias-Hospitalización", ha indicado.

Reducción de ingresos hospitalarios. Fernández ha resaltado que la parte primordial de esta estrategia es el seguimiento proactivo en fase estable de estas personas por parte de su equipo de referencia de atención primaria y cuando este equipo detecte un desequilibrio puede contactar con los profesionales de la Unidad de Continuidad Asistencial Primaria-Medicina Interna para realizar una valoración conjunta de la estrategia a seguir.

La atención se puede dispensar bien en su propio entorno o en la UCAPI, que dispone en el Hospital de circuitos de diagnóstico, interconsulta y dispensación farmacéutica para garantizar la operatividad del dispositivo.

El seguimiento de los pacientes es compartido por ambos equipos y una vez resuelto el desequilibrio se podrá decidir el alta, pasando el equipo de atención primaria a gestionar el caso de modo autónomo, sin perjuicio de nuevas activaciones del circuito ante complicaciones similares.

Estas intervenciones se traducen en la reducción del número de ingresos hospitalarios, ya que permiten mantener el control y seguimiento del paciente, así como la continuidad de los cuidados, sin tener que visitar sistemáticamente el hospital.

En este sentido, el subdirector de Enfermería de la GAI, Antonio Gálvez, ha profundizado en el sistema de identificación de estos pacientes en la historia clínica electrónica a través del programa de estratificación de la población que, según ha explicado, permite a los profesionales conocer si están atendiendo a un paciente crónico complejo tanto en atención primaria como hospitalaria.

Durante el año 2023, la UCAPI de Cuenca ha registrado un total de 2.649 consultas, de las cuales más de un millar fueron primeras consultas y 428 fueron atenciones telefónicas. Asimismo ha registrado 1.064 intervenciones técnicas entre las que se encuentran la administración parenteral de medicación, transfusión de concentrados de hematíes, paracentesis, ecografías, sondajes vesicales o aerosolterapia., entre otras.

Asimismo, desde finales de este año ha retomado la actividad de seguimiento de los pacientes con alta complejidad que ingresan en el centro hospitalario, con el objetivo de preparar al paciente y su familia para el alta en cuanto ofrecer soporte educativo personalizado en función de su patología, detectar déficit en el ámbito social, facilitar información sobre el circuito de la UCAPI y coordinar el alta con el equipo de Atención Primaria.